Dne 30. dubna 2019 si připomínáme 25. výročí založení Centra laserové léčebné a refrakční chirurgie a 50. výročí založení Dětské oční kliniky FN Brno a LF MU.

Příspěvek k 25. výročí založení Centra laserové léčebné a refrakční chirurgie
Dne 29. 4.1994 v provedl prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA na jako první v Evropě fotorefrakční keratektomii excimerovým laserem (PRK) v celkové anestesii u dítěte s komplikovanou dioptrickou vadou- vysokou myopickou anisometropií, kde nebylo možno využít klasické brýlové korekce a byla prokázaná biologická intolerance kontaktní čočky.

Dnes tento dospělý člověk má kvalitní prostorové binokulární vidění a je bez dioptrické vady. Ve stejném roce jako první v Evropě provedl fototerapeutickou keratektomii (PTK) u dítěte s praktickou slepotou a s opacitou povrchových částí rohovky v důsledku přední dystrofie rohovky.

V roce 1999 opět jako první v Evropě provedl u dítěte s podobně komplikovanou dioptrickou vadou operaci Multizonální LASEK (laser subepithelial keratectomy) vlastní modifikovanou technikou preparace epitelu rohovky a s novou multizonální fotoablací šetřící stroma rohovky pomocí nového řídícího softwaru excimerového laseru.

Dne 29. 4. 2019 provedl prof. Autrata v pořadí 215. operaci MULTIZONAL LASEK a 197. operaci PTK. V současné době Dětská oční klinika LF MU a FN Brno provádí tyto typy operací u dětí exkluzivně jako jediné pracoviště v ČR a soubor pacientů početně a dobou sledování je světově prioritní. Výsledky práce byly publikovány v prestižních časopisech (např. European and American Journal of Cataract and Refractive Surgery), publikace oceněny (CME credits- Continual Medical Education od Americké oftalmologické akademie). Významným potvrzením klinického přínosu naší práce pro rozvoj očního lékařství jsou pozvání a prestižní ocenění prezentací výsledků těchto témat od špičkových světových autorit oboru v rámci mezinárodních kongresů European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS) a to 1. nebo 2. místem v soutěži o vědecký a klinický přínos dané prezentacev Amsterodamu 2001 (1.cena), v Římě 2003 (2.cena) , v Paříži 2005 (2.cena), v Barceloně 2008 (1.cena) a recentní konfirmace významu naší práce na kongresu ESCRS 2018 v Bělehradě (1.cena).

V subspecializaci dětské oční refrakční chirurgie provedl prof. Autrata jako první v ČR implantaci fakické předně-komorové čočky u dětí s extrémní dioptrickou vadou neléčitelnou konzervativními metodami. Dodnes je soubor 51 operovaných dětí s respektovanou dobou důsledného sledování další světovou prioritou v rámci práce naší kliniky. Tento projekt byl podpořen úspěšně obhájeným grantem IGA MZ ČR. A originální publikace oceněna redakční radou České a Slovenské Oftalmologie 1. místem za nejlepší práci za rok 2017.

Mnohaleté pečlivé úsilí výzkumné a klinické práce přineslo a přináší našim pacientům dříve nemyslitelné trvalé vyřešení jejich zrakového handicapu, mezinárodní povědomí naší práce u světových autorit a reprezentace naší alma mater Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. Vše díky vedení a spolupráci s mým předchůdcem- bývalým dlouholetým přednostou kliniky panem prof. MUDr. J. Řehůřkem, CSc, díky práci kolegů a sestřiček kliniky a v neposlední řadě díky podpory bývalého i současného vedení LF MU a FN Brno.

Příspěvěk 50. výročí založení Dětské oční kliniky LF MU a FN Brno
Nejdůležitějším lidským smyslem je zrak. Zabezpečuje téměř 80% informací okolního světa. Funkce zrakového analyzátoru není důležitá jen pro vizuální komunikaci, ale účastní se přímo nebo nepřímo na řadě fyziologických procesů lidského organizmu během jeho vývoje a celého života. Percepce světla, různé formy a atributy vidění jsou kardinální součástí celé živočišné říše. Potvrzuje to i všeobecně platný výrok v biologickém i duchovním smyslu slova: „Život je světlo“.

Dětská oftalmologie
Dětská oftalmologie je obor, který se zabývá prevencí, konzervativní a chirurgickou léčbou vrozených či získaných onemocnění a úrazů oka a celé zrakové dráhy s cílem zachovat nebo obnovit podmínky pro kvalitní vidění. Normální vývoj zrakových funkcí včetně binokulárního vidění probíhá v prvních 10 letech života. Fyziologické hodnoty zrakové ostrosti jako u dospělého člověka dosahuje dítě ve věku 4 roků a vývoj kvalitního binokulárního prostorového vidění nebo-li stereopse je ukončen kolem 8. roku. A to pouze za podmínek, že tento fyziologický vývoj vidění není narušen vrozenou nebo získanou chorobou. Velké množství očních onemocnění u dětí, pokud nejsou včas rozpoznány a účinně léčeny, může způsobit těžkou slabozrakost nebo úplnou slepotu. Zrakové postižení a jeho příčiny u dětí se výrazně liší od dospělých a rozdílné jsou i možnosti jeho prevence. Léčbu očních onemocnění u dětí není možné odkládat, protože jejich delší trvání může přinést neléčitelné následky. Například ve formě tupozrakosti v případě nerozpoznané komplikované dioptrické vady, nebo dokonce i ztráty oka či úmrtí v případě včas neléčeného maligního nádoru dětského oka.

V ČR je podle demografických údajů přibližně 2,5 mil dětí ve věku do 16 let. Roční incidence dětí v kategorii úplné slepoty je v naší zemi 21 na 100.000 dětí ročně. Pro zajímavost je to 5x méně než před 15 roky. Podobně jako v rozvinutých zemích Evropy (Skandinávie, Německo, Anglie) a Severní Ameriky. Mezi nejčastější příčiny slepoty u dětí v naší zemi patří geneticky podmíněná autozomálně recesívní oční onemocnění sítnice a zrakového nervu, následky retinopatie nedonošených dětí, onemocnění CNS včetně zrakového kortexu, vrozené anomálie sítnice. Mezi příčinami závažné slabozrakosti dominují komplikované dioptrické vady, vrozený šedý zákal, vrozený glaukom.

Ze všech očních onemocnění u dětí je téměř 85% chorob při včasném záchytu dobře léčebně ovlivnitelných. Současná dětská oftalmologie disponuje díky novým poznatkům, moderním technologiím a neustále se zlepšující operační technice, řadou možností účinné a bezpečné léčby, která byla před 10-20 roky nedostupná.

Specializovaná klinická pracoviště dětské oftalmologie rozvíjejí subspecializace v oboru. V následujícím textu je stručně představen přínos Dětské oční kliniky FN Brno pro rozvoj oboru zavedením nových léčebných metod a chirurgických postupů.

Refrakční chirurgie
Refrakční chirurgie je relativně novou specializací dětského očního lékařství, která se zabývá korekcí všech dioptrických nebo-li refrakčních vad jinak než brýlemi či kontaktními čočkami. Nejčastěji je používán excimerový laser emitující záření o vlnové délce 193nm. Počítačem řízený svazek laserových paprsků koriguje trvale všechny typy dioptrických vad změnou zakřivení přední plochy rohovky. Tento laser je řadu let standardně používán pro léčbu dioptrických vad i povrchových onemocnění rohovky u dospělých pacientů. V poslední době výrazně stoupá zájem odborné veřejnosti o možnosti jeho využití ve specifických indikacích u dětí.

Naše klinika se touto problematikou u dětských pacientů začala systematicky zabývat od roku 1994 jako první na světě. Náš klinický výzkum byl veden ve třech základních oblastech:

Laserová korekce komplikované dioptrické vady při velkém rozdílu dioptrií mezi oběma očima v případech selhání klasických konzervativních léčebných pomůcek – brýlí nebo kontaktních čoček. Při výrazně rozdílné dioptrické vadě není možné použít brýlovou korekci z důvodu velkého rozdílu ve velikosti sítnicových obrazů z obou očí, které nemůže asociační oblast zrakového kortexu v mozku spojit v jeden prostorový vjem. Není tedy možné kvalitní binokulární vidění- stereopse. Zlepšení může přinést aplikace kontaktní čočky, ale velká část dětských pacientů kontaktní čočku nesnáší. Řešením je pak pouze laserová refrakční chirurgie.
Laserové operace závažné dioptrické vady při současně přítomné tupozrakosti (amblyopii) u předškolních dětí operovaných v celkové anestesii.
Léčebné použití excimerového laseru u dětí pro trvalé odstranění povrchových zákalů rohovky způsobujících její neprůhlednost a tím praktickou slepotu. Mohou to být například vrozené dystrofie rohovky, jizvy po zánětech či úrazech oka apod.
Dlouhodobé výsledky u početných souborů dětských pacientů prokázaly stabilní vysokou účinnost a bezpečnost metody laserové chirurgie u dětí pro zachování a zlepšení zrakových funkcí ve všech třech uvedených zkoumaných oblastech.

Aplikace této moderní sofistikované laserové technologie umožňuje kvalitní vidění u všech dětí, které by jinak zůstaly v kategorii praktické slepoty. Náš výzkum v této oblasti je zcela prioritní nejen v rámci ČR, ale celé světové pedooftalmologie.

Klinické studie zaměřené na tato témata byly publikovány v domácích i zahraničních renomovaných odborných časopisech. Tři práce byly oceněny kreditem CME (Continual Medical Education) pro postgraduální vzdělávání, udělovaným Americkou lékařskou asociací těm publikacím, které přinášejí nové a prioritní poznatky pro rozvoj oboru. Tématika laserové refrakční chirurgie u dětí byla předmětem několika desítek našich zahraničních pracovních a přednáškových pobytů v Evropě a USA. Prezentace na kongresech byly několikrát oceněny výborem Evropské společnosti refrakční a kataraktové chirurgie ve formě 1. – 2. místa v soutěži o největší klinický a vědecký přínos práce. (Amsterodam 2001, Řím 2003 a 2005, Barcelona 2008). Zahraniční publikace kliniky byly citovány v časopisech s vysokým Impact Factorem ( Am J Ophthalm, British J Ophthalm, Lancet apod.) a v řadě zahraničních monografií.

S refrakční chirurgií a komplikovanými dioptrickými vadami souvisí téma zastavení rozvoje progresívní vysoké myopie u dětí operační metodou zvanou skleroplastika. Smyslem této operace je posílit vazivovou stěnu oka implantací syntetického biokompatibilního materiálu (Goretex Dual Mesh microsurgical) na povrch bělimy. Srůstem tohoto materiálu se stěnou oka se sníží progrese vysoké krátkozrakosti. Naše publikovaná klinická studie prokázala bezpečnost a efektivitu této operace.

Strabologie je další významnou specializací dětské oftalmologie. Zabývá se diagnostikou, konzervativní a chirurgickou léčbou šilhání a všech poruch okulomotorické rovnováhy. Správná diagnóza typu strabismu a stanovení optimálního léčebného protokolu je důležitá zejména u mladších dětí do 8 let pro vývoj a fixaci kvalitního binokulárního vidění na jejich celý další život. Navíc šilhání u dítěte může prvním příznakem tak závažného onemocnění jako je např. maligní nádor nitra oka, nádor mozku, záněty sítnice či zrakového nervu. Léčebné schéma v těchto případech pak vyžaduje multioborovou spolupráci s dětskými onkology, neurology, radiology, neurochirurgy a pediatry.

Strabologie
Strabologie v rámci naší kliniky má více než 50letou tradici. Jako první pracoviště v ČR zřídilo ortoptický stacionář aktivní zrakové rehabilitace u dětí se šilháním. Desítky let vede doškolování v této problematice v rámci pre a postgraduálního vzdělávání. Klinika má dosud jako jediné pracoviště v ČR akreditaci MZ a ČLK pro doškolování a vydávání funkčních strabologických licencí. Vkladem naší kliniky pro rozvoj této specializace je kromě publikační a přednáškové činnosti i zavedení nových chirurgických postupů pro účinnou léčbu paralytického strabismu a vertikálních deviací.

Neméně významnou specializací pedooftalmologie je rozsáhlá problematika dětské katarakty, glaukomu a retinopatie nedonošených se všemi aspekty diagnostiky, léčby a dlouhodobé dispenzarizace těchto zrak ohrožujících onemocnění.

Dětská katarakta
Dětská katarakta nebo-li šedý zákal čočky může být příčinou celoživotního zrakového handicapu až praktické slepoty u dětí. V případě vrozeného oboustranného šedého zákalu je již od narození zastaven proces fyziologického rozvoje vidění. Jedinou léčbou je mikrochirurgické odstranění šedého zákalu a implantace umělé nitrooční čočky zhotovené ze špičkových materiálů na bázi měkkých akrylátových polymerů.

Kataraktová chirurgie
Kataraktová chirurgie u malých dětí je obtížnější než u dospělých a liší se téměř ve všech parametrech operační techniky a následné zrakové rehabilitace. Jedinou potěšující okolností je incidence katarakty u dětí, která je řádově nižší než u dospělých. První implantace umělé nitrooční čočky u dítěte do 1 roku věku byla v rámci ČR provedena na naší klinice v roce 1990. Do té doby byla extrémně vysoká dioptrická vada po odstranění zkalené čočky korigována u těchto malých dětí brýlemi o hodnotě 15 až 20 dioptrií se souvisejícím diskomfortem, funkčním deficitem zrakového vjemu včetně omezení zorného pole.

Náš výzkum v oblasti implantologie je zaměřen na inovace operační techniky, optimalizaci materiálů a designu umělé čočky a srovnání kvality vidění z dlouhodobého hlediska. Naše prospektivní srovnávací studie na téma „umělá nitrooční nebo kontaktní čočka?“ po odstranění jednostranné vrozené katarakty u novorozenců a kojenců jednoznačně prokázala výhody implantace nitrooční čočky. Práce byla publikována v renomovaném časopise Ophthalmologica ve švýcarském nakladatelství Karger.

Naše publikace srovnávající kvalitu binokulárního vidění po operaci šedého zákalu u dětí byla v domácí literatuře oceněna redakční radou Čs. oftalmologie v roce 2002. Prezentace na téma implantací u komplikované dětské katarakty byla oceněna na kongresu Evropské společnosti pro refrakční a kataraktovou chirurgii v Paříži v roce 2004.

Dětský glaukom
Dětský glaukom je potenciálně oslepující onemocnění v důsledku atrofie senzorických nervových vláken zrakového nervu způsobené vysokým nitroočním tlakem. Vrozený glaukom, geneticky podmíněná anomálie mikrostruktury předního segmentu oka, pokud není včas a správně léčen znamená nezvratnou slepotu do 2-3 let věku. Naprosto zásadní je kombinace chirurgické a farmakologické léčby a dispenzarizace nejen v dětském věku, ale celý život. Etiologie, léčba i prognóza vrozeného dětského glaukomu se liší od glaukomu dospělých.

Naše klinika se jako první v ČR začala v roce 1992 systematicky zabývat problematikou chirurgie antiglaukomových drenážních implantátů a využití diodového laseru v léčbě glaukomu u dětí. Výsledky výzkumu potvrdily úspěšnost těchto metod v boji za záchranu zraku u dětí s glaukomem a byly předmětem publikací v zahraničních časopisech s IF (Ophthalmologica, Eur J Ophthal,) a pozvaných prezentací na kongresu Evropské glaukomové společnosti v Aténách v roce 2007.

Retinopatie
Retinopatie nedonošených je nejčastější příčinou slepoty v rozvinutých zemích, postihuje předčasně narozené a nezralé děti s porodní hmotností pod 1500 g. Incidence ROP se v posledním desetiletí zvyšuje, s tím jak se daří pomocí špičkové neonatologické péče zachránit a udržet při životě stále více nezralé novorozence. Současně se však zlepšují výsledky léčby tohoto onemocnění díky rozvoji moderních technologií např. diodového laseru. Cílem léčby je zabránit patologickému růstu novotvořených sítnicových cév, které způsobují totální odchlípení sítnice a její přeměnu v nefukční vazivovou membránu. Výzkum na naší klinice je zaměřen na srovnání účinnosti metod kryopexe a fotokoagulace diodovým laserem, a také efektivitu kombinované léčby. V roce 1993 jsme na naší klinice zavedli metodu léčby ROP diodovým laserem, jako první v rámci ČR. Dlouhodobé výsledky aplikace laseru ukázaly výrazné snížení počtu dětí s terminálním stadiem choroby. Práce byly publikovány v naší i zahraniční literatuře a prezentovány na pozvání v rámci zahraničních kongresů.

Zcela nově na základě závěrů výzkumného grantového projektu IGA MZ ČR jsme prokázali účinnost a bezpečnost léčby pomocí nových léků aplikovaných injekcí do postiženého oka, které jsou selektivně zaměřeny proti růstu patologických sítnicových cév, a tím jsme účinně přispěli v boji proti slepotě nedonošených dětí.

Autor textu: Prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA, přednosta Dětské oční kliniky FN Brno a LF MU
Zdroj a foto: FN Brno